顾昕
医改关系民生，自然会受到民众的普遍关注。这些年来，政府推出的医改举措不少，但由于种种原因，成效不大，以致遭到“无感医改”的吐槽。今年开春不久，“有感医改”终于来了。3月25日，《重庆市医疗服务项目价格(2014年版)》正式实施，对医疗服务项目的价格进行结构性调整。可是，7天之后，主持医疗价格改革的重庆市物价局和卫计委宣布这一改革中止，而且所有医院还必须将因涨价而多收的费用一一清点，退还给患者。因此，这一改革又被媒体戏称为“史上最短命”的医改。
“短命”自然并非主政者所愿，此等命运当然是改革给民众所带来的“痛感”所致。所谓价格的“结构性调整”，俗话讲就是价格有升有降。老百姓对涨价的敏感性自然高于对降价的敏感性，因此不少患者自然会对这次医改颇有微辞。更有甚者，3月31日下午2时许，在靠近重庆市市委大院附近的上清寺交通圈，上百位尿毒症患者抗议肾透析费用上涨(从原来每月1000元上涨到4000元)，他们铺在马路上的标语写道：“患了尿毒症，进了火葬场”；“坚决拥护医改政策，坚决反对透析涨价”。
“重庆医改”刚一夭折，北京一家著名媒体采访我半小时，但最后只报道我的“两点”评论：其一，此次重庆医疗服务项目的价格从调整到回调，说明通过行政手段调整价格时还要顾及“民意”；其二，我主张公共定价制度，即医保机构以“购买者”身份和医疗机构谈判定价。其实，这一报道一半是错的，因为第一点并非我的主张。此后，该媒体在进行深度报道时，又援引一位著名的“政府主导派”医改专家，认为重庆的行政调价方向正确，但其失误之处在于医保配套不足。
重庆医改事件虽然结束了，但在“无感医改”的时代，这一“有感医改”之举还是值得加以详细讨论的。更何况，在涉及这一“有感医改”的新闻评论中，种种似是而非的观点层出不穷，笔者卷入了这趟浑水，因此深感还是应该冷水淋浴一把，好好清醒一下。
行政定价荒谬、行政调价继续荒谬
在中国的医疗领域，无论是医疗服务项目，还是药品与耗材，价格均由政府制定。具体而言，医疗服务项目由各省发改委物价局和卫生行政部门会商决定，而药品价格则需经过两层行政定价，即国家发改委物价司确定药品最高零售限价，而省药品集中招标办确定中标药品以及中标价，公立医疗机构和民办非营利性医疗机构都必须执行中标价。
笔者这些年来，一直在唠叨一件事情，即行政定价荒谬，没完没了，简直到了“犯贱”的程度，以致很多人不爱听，心中窃骂：“贱人就是矫情”。
行政定价必然导致两个后果：一是价格永远定不准，虚高、实低者都有，实低者一般是常见病、多发病的诊疗服务项目，包括所有患者都会遇到的挂号费、诊疗费以及绝大多数住院病人都会遇到的手术费、护理费等，虚高者就是患者不常见、且定价者也不大知晓的新项目、新检查、新药品等；二是计划赶不上变化，定价者不可能实时追踪现实情况的变化，于是大宗医疗服务项目的价格极为out。事实上，在全国绝大多数地方，依然实施的价格基本上都是在1999-2000年制定的。
行政定价必然导致一系列极为荒谬的事情。例如，一级护理的收费标准，2000年各地的定价标准一般是1天7元；不少地方经过零星调整，护理费变成了1天12元。无论是7元还是12元，都远远低于足浴的时价。所有医院，无论其上级、书记、院长以及政府主导派专家们把“公益性”喊得山响，现实的问题，单靠护理收费无法支付护士的工资，医院必须要设法从其他渠道多弄一些钱来。这就是以药养医、以耗材养医、以检查养医的根源，也就是过度医疗的根源，与白衣天使的心是黑是白毫无关系。即便是华佗再世，也难逃此运。
这些事情，其实医疗界所有人都知道，但其风云人物，无论多大嘴，一般都不直说。他们在“两会”上多喜欢“放炮”，但很多都是横炮，根本不知道靶子在哪里。另有很多人熟知价格扭曲的现象，但却主张，只要进行“科学的”价格调整或价格规范，把扭曲的价格扭回来，就万事大吉了。正是秉持这一思维，政府主导派的专家们认为，重庆市有关行政部门进行医疗服务价格调整，在方向上是正确的，只是细节没有做好而已。
这一思维的荒谬性简直到了令人无语的地步。实际上，行政调价无非是再一次行政定价，怎么可能调对呢？秉持这种思维的人士，总认为这个世界上有那么一大批观世音，她们不仅深谙医学和药学知识，而且法力无边，对各种医疗服务的成本变化也能洞若观火，从而能够科学地(以成本加成法)将正确的医疗价格计算出来。
如果真有这么一批人，她们为什么不显显神通，把粮食、蔬菜和瓜果价格都科学地计算出来以指导农业生产，免得价格大起大落，最终谷贱伤农、菜贱伤农、瓜贱伤农呢？伤不起啊伤不起！搞清粮食、蔬菜和瓜果的成产成本、运输成本和销售成本，远比搞清医疗服务的成本容易得多。要真有这么一批人，当年就不需要改革开放了。
行政调价的过程必然狗血：摁了葫芦起了瓢
所谓行政调价必须顾及或尊重“民意”，这样的说法“政治上正确”，但却毫无实际意义，纯属空话和套话。想一想，世界上究竟有没有一个单数的“民意”，有待政府官员去“顾及”，也需要学者以及任何人去“尊重”呢？人类历史上的确有很多伟大的思想家在探寻这个虚无缥缈的东西，但他们播下的思想“龙种”最终都无一例外地收获了“跳蚤”，而有些这样的思想还在人间造就了血泪斑斑的灾难。
实际上，客观事实是，不同的人群有不同的“民意”，而且这些“意”都会随着情境和事项的变化而变化。就医疗价格调整而言，显然，医疗服务项目再算上药品，成千上万，结构性调整也好，价格规范也罢，无非是有升有降。但是，对不同的老百姓而言，价格升降对其生活的影响是大为不同的，他们的“意”也就大为不同。
对绝大多数老百姓来说，即便是对一般的物品，对涨价的敏感度都显然高于对降价的敏感度。更何况，医疗项目的降价，同iPhone的降价不可同日而语：iPhone降价了，果粉的队伍立马壮大；但医疗价格下降了，老百姓不会因为便宜而去看病，否则真是“有病”了。进而言之，降价的医疗项目，主要是昂贵的检查之类，多数患者不可能经常体验这类医疗服务项目降价带来的好处。此外，多数人或许认为，这些降价的项目原本价格太高了，属于暴利项目，因此降价理所应当，不会感恩戴德。
但是，涨价带来的痛感，对于大多数百姓来说，却是真真切切的，而且几乎每一问诊求医都会遭遇。首先，涨价的项目均为常见病、多发病的日常诊疗项目，至少几乎每一位患者都会感知到挂号费的上涨。其次，如果某些慢性病治疗的价格大幅度上涨，那么相应的慢性病患者必将蒙受相当大的经济损失。重庆市尿毒症患者的抗议，其利益诉求无疑具有正当性，否认这一点必遭天谴。正因此，重庆市医改主政者叫停这次行政调价，尽管剧情狗血，但却好歹是正当的。
通过科学的计算弄清各类民众的利益，然后通过行政手段调对价格，是不可能的。为了让大多数民众的既有利益不蒙受损失，必须另辟蹊径。医改正道，不在于各类行政调整，而在于全民医疗保险的巩固和提升。所谓“巩固”，是指应该将医疗保险的保障水平进一步提高，让医保机构为全体参保者支付大部分医疗费用；所谓“提升”，是指应该设法让医保机构作为医疗服务的团购者，与医疗机构谈判协商费用。在医疗付费者和医疗提供者之间的协商定价过程中，作为公立机构的医保机构理应参与定价，这就是公共定价制度。公共定价制度与行政定价制度，是判若云泥的两种制度，犹如九阴真经和九阴白骨爪之别。
由此来看，将医保被视为“配套者”，而将这次重庆医改之短命的根源归结为医保不配套，这依然是行政化的思路。党的十八届三中全会决议将“去行政化”确定为事业单位改革的方向，其中医疗价格体制的去行政化就是公立医院改革的核心环节之一。但是，客观的事实是，将“去行政化”的改革指导方针搁置一边，顾左右而言他，在中国一些地方及某些部门普遍存在。十八大的改革指导思想遭到边缘化，医改能搞对，那才是妄想。
(作者系北京大学政府管理学院教授)
